Doença mixomatosa da valva mitral em cães: estágios ACVIM e quando tratar

A doença mixomatosa da valva mitral (DMVM), também chamada degeneração mixomatosa, endocardiose ou doença valvar crônica, é a cardiopatia adquirida mais comum do cão. Trata-se de uma degeneração progressiva dos folhetos da valva mitral, que perdem a capacidade de vedar bem o orifício entre o átrio e o ventrículo esquerdos. Com isso surge a regurgitação mitral, sopro de refluxo de sangue que, ao longo de anos, pode levar à sobrecarga das câmaras esquerdas e, em parte dos casos, à insuficiência cardíaca congestiva. O diagnóstico e o estadiamento seguem o consenso da ACVIM (Keene e cols., 2019), que organiza a doença em estágios A, B1, B2, C e D para orientar quando investigar e quando tratar. As decisões aqui descritas são clínicas e devem ser tomadas sempre por um médico-veterinário.

O que é e por que acontece

Na DMVM, os folhetos da valva mitral sofrem um espessamento gradual, com depósito de material mixomatoso e alongamento das cordas tendíneas. A valva deixa de fechar de forma completa durante a sístole, e parte do sangue que deveria ser ejetado pela aorta reflui para o átrio esquerdo. Esse refluxo é o que se ausculta como sopro e, quando significativo e crônico, dilata o átrio e o ventrículo esquerdos.

A doença costuma evoluir lentamente: muitos cães passam anos com regurgitação leve, sem sinais clínicos, e parte deles nunca chega a desenvolver insuficiência cardíaca, morrendo por outras causas ou pela idade. Em outros, a sobrecarga progride e o coração perde a capacidade de compensar, surgindo congestão pulmonar. Entender essa história natural ajuda a calibrar a frequência de monitorização sem alarmismo (Häggström e cols., 2009).

Raças e idade predispostas

A DMVM afeta sobretudo cães de pequeno e médio porte e de meia-idade a idosos, com prevalência que aumenta com a idade. Raças classicamente associadas incluem o Cavalier King Charles Spaniel, em que a doença tende a aparecer mais cedo, além de Dachshund, Poodle, Chihuahua, Pinscher, Schnauzer miniatura e King Charles Spaniel, entre outras. O consenso ACVIM enquadra esses animais predispostos, ainda sem sopro, como estágio A: têm risco aumentado, mas o coração ainda está estruturalmente normal.

A predisposição racial e a idade orientam a vigilância: um cão de raça de risco a partir da meia-idade merece ausculta cuidadosa em cada consulta, mesmo sem queixa do tutor. Vale lembrar que sexo, idade avançada e características da raça também aparecem entre as variáveis associadas a prognóstico em estudos de história natural, reforçando o valor do acompanhamento (Borgarelli e cols., 2008).

O sopro sistólico apical esquerdo: o primeiro sinal

Na maioria dos cães, o primeiro sinal da DMVM é um sopro sistólico mais audível na região apical esquerda, exatamente sobre a valva mitral. Costuma ser detectado pelo médico-veterinário na ausculta de rotina, muitas vezes antes de qualquer sintoma. A intensidade do sopro tende a se relacionar com a gravidade da regurgitação, embora não a substitua: um sopro discreto não exclui doença em progressão, e a confirmação da gravidade depende de exames de imagem.

Tosse, cansaço aos exercícios, respiração acelerada em repouso ou desmaios são sinais mais tardios e merecem avaliação imediata. A presença de um sopro novo ou que mudou de intensidade é o gatilho clássico para investigar o coração de forma estruturada e definir o estágio ACVIM.

Estadiamento ACVIM: A, B1, B2, C e D

O consenso ACVIM (Keene e cols., 2019) divide a DMVM em estágios que combinam risco, alterações estruturais e sinais clínicos. Estágio A: cães de raça predisposta, com risco aumentado, mas sem sopro nem alteração estrutural identificável. Estágio B1: já há sopro e regurgitação, porém sem remodelamento cardíaco significativo, ou seja, sem aumento relevante das câmaras esquerdas aos exames.

Estágio B2: a regurgitação é suficiente para causar aumento do átrio e do ventrículo esquerdos, mas o cão ainda não apresentou insuficiência cardíaca, é a fase pré-clínica com cardiomegalia, decisiva para definir tratamento. Estágio C: já houve, ou há, sinais de insuficiência cardíaca congestiva (como edema pulmonar), passados ou atuais. Estágio D: insuficiência cardíaca refratária ao tratamento convencional, exigindo manejo avançado. Os estágios B2, C e D dependem de critérios objetivos de imagem definidos no consenso, e não devem ser presumidos só pela ausculta.

Quando tratar na fase pré-clínica B2: o estudo EPIC

A grande mudança trazida pelo consenso de 2019 foi indicar tratamento já na fase pré-clínica em cães de estágio B2 selecionados, antes de qualquer sinal de insuficiência cardíaca. Essa recomendação se apoia no estudo EPIC (Boswood e cols., 2016), um ensaio clínico randomizado, controlado por placebo e multicêntrico, com 360 cães de DMVM pré-clínica e cardiomegalia.

No EPIC, os cães elegíveis tinham aumento cardíaco definido por critérios objetivos: relação átrio esquerdo/aorta maior ou igual a 1,6, diâmetro interno do ventrículo esquerdo na diástole normalizado maior ou igual a 1,7 e índice cardíaco vertebral maior que 10,5. A administração de pimobendana (0,4 a 0,6 mg/kg/dia, em doses divididas) prolongou de forma significativa o tempo até o desfecho composto de início de insuficiência cardíaca, morte cardíaca ou eutanásia: a mediana foi de 1228 dias no grupo pimobendana contra 766 dias no placebo, com razão de risco de 0,64. Em termos práticos, o tratamento adiou a fase pré-clínica em cerca de 15 meses, com boa tolerância. Por isso, o consenso reserva a pimobendana pré-clínica para os cães que preenchem esses critérios de cardiomegalia, e não para todo cão com sopro.

O papel de cada exame: ECG, ecocardiograma, radiografia e pressão

A confirmação do estágio depende da combinação de exames, e cada um responde a uma pergunta diferente. O ecocardiograma é a ferramenta central para medir o aumento das câmaras e aplicar os critérios de B2, sendo decisivo para enquadrar o cão nos parâmetros do EPIC. A radiografia torácica avalia o tamanho cardíaco pelo índice cardíaco vertebral e, sobretudo, identifica congestão e edema pulmonar, o que distingue os estágios B e C.

O eletrocardiograma (ECG) não diagnostica a degeneração valvar em si, mas é insubstituível para detectar e caracterizar arritmias, comuns na sobrecarga atrial e na doença avançada, e para acompanhar a frequência e o ritmo ao longo do tempo. A medida da pressão arterial sistêmica ajuda a identificar hipertensão concomitante, que pode agravar a regurgitação e influenciar o plano terapêutico. No ecossistema conectado da INpulse, ferramentas como o INcardio X e o INcardio Agile apoiam o registro e o compartilhamento do ECG, e o BPScan apoia a aferição de pressão, sempre como auxílio à decisão do médico-veterinário, nunca a substituindo.

Quando encaminhar ao cardiologista

O encaminhamento ao cardiologista veterinário, ou a realização de ecocardiograma especializado, é especialmente indicado quando há sopro novo ou de intensidade relevante em cão de raça predisposta, quando se suspeita de estágio B2 e é preciso confirmar a cardiomegalia para decidir sobre tratamento pré-clínico, ou quando surgem sinais sugestivos de insuficiência cardíaca, como tosse persistente, intolerância ao exercício, respiração acelerada em repouso ou síncope.

Também justificam avaliação aprofundada a presença de arritmias ao ECG, a suspeita de hipertensão pulmonar e os casos já em estágio C ou D que não respondem como esperado. O acompanhamento periódico, com reavaliação de imagem e exames conforme o estágio, permite ajustar a conduta no tempo certo. Toda essa decisão, da indicação de tratar à frequência de reavaliação, cabe ao médico-veterinário responsável, idealmente com apoio de um especialista em cardiologia.

Perguntas frequentes

Todo cão com sopro precisa tomar remédio? Não. O sopro indica regurgitação, mas o tratamento pré-clínico com pimobendana é reservado, segundo o consenso ACVIM, aos cães de estágio B2 que comprovadamente apresentam aumento das câmaras esquerdas pelos critérios de imagem do estudo EPIC. Cães em B1, com sopro mas sem cardiomegalia, em geral são monitorizados, não medicados.

A DMVM tem cura? Não há cura clínica para a degeneração valvar com o manejo medicamentoso; o objetivo é retardar a progressão, adiar a insuficiência cardíaca e preservar qualidade de vida. Alguns centros oferecem cirurgia valvar, mas a indicação é específica e deve ser discutida com um especialista. Meu cão vai necessariamente desenvolver insuficiência cardíaca? Não obrigatoriamente: parte dos cães com regurgitação leve vive anos sem progredir e pode morrer por outras causas, o que reforça por que o estágio, e não apenas o sopro, guia as decisões.