Cardiomiopatia dilatada (CMD) em cães: rastreio na fase oculta, ECG, Holter e ecocardiograma

A cardiomiopatia dilatada (CMD) é uma doença do músculo cardíaco em que o ventrículo esquerdo dilata e perde força de contração, sendo a doença cardíaca adquirida mais comum em cães de grande e gigante porte. Ela evolui em duas fases: uma fase oculta (pré-clínica), em que o coração já está doente mas o animal ainda não mostra sinais, e uma fase clínica, marcada por insuficiência cardíaca congestiva (ICC), arritmias e risco de morte súbita. Em raças de alto risco, sobretudo o Doberman, a Sociedade Europeia de Cardiologia Veterinária (ESVC) recomenda rastreio anual combinando Holter (ECG de 24 horas) e ecocardiograma a partir de uma idade definida, porque a fase oculta só é detectável por exames, nunca pelo exame clínico isolado. A interpretação dos achados e a decisão terapêutica são sempre do médico-veterinário.

O que é a cardiomiopatia dilatada

Na CMD, as fibras do miocárdio enfraquecem e o ventrículo esquerdo (e muitas vezes os quatro compartimentos) se dilata. Como o músculo perde capacidade de bombear, o coração tende a compensar dilatando-se ainda mais, o que ao longo do tempo reduz o débito cardíaco e congestiona o sistema. O resultado é um coração grande, de paredes finas e contração fraca, o oposto de doenças em que o músculo engrossa.

Em muitos cães a causa principal é genética: a doença é herdada e tem forte predisposição por raça. Em alguns casos a disfunção do miocárdio pode estar associada a outros fatores, como deficiências nutricionais ou doenças concomitantes, e parte desses casos pode melhorar quando o fator subjacente é corrigido. A distinção entre uma CMD primária (genética) e uma disfunção miocárdica de outra origem é justamente um dos pontos que exigem investigação cuidadosa pelo cardiologista veterinário.

Raças predispostas

A CMD afeta sobretudo cães de grande e gigante porte. Entre as raças classicamente predispostas estão o Doberman Pinscher, o Dogue Alemão, o Boxer, o Cocker Spaniel, o Irish Wolfhound, o Deerhound escocês, o São Bernardo e o Terra-Nova, entre outras. O padrão de herança e a idade de início variam conforme a raça.

O Doberman Pinscher é o exemplo mais estudado. Em um amplo estudo de coorte europeu, a doença foi descrita como hereditária com padrão autossômico dominante e prevalência cumulativa muito alta na raça, em torno de 58%, aumentando de forma acentuada com a idade (Wess et al., 2010). Nesse mesmo estudo, cães machos tenderam a apresentar alterações ecocardiográficas mais cedo, enquanto fêmeas apresentaram mais extrassístoles ventriculares, o que reforça por que o rastreio precisa olhar tanto o elétrico (Holter) quanto o estrutural (eco).

Fase oculta x fase clínica

A fase oculta (ou pré-clínica) é o período em que o coração já apresenta dilatação, queda da contratilidade ou arritmias, mas o animal ainda parece saudável para o tutor. É uma fase potencialmente longa e silenciosa, e é exatamente nela que o rastreio tem mais valor, porque detectar a doença antes dos sinais clínicos amplia a janela de acompanhamento e de decisão terapêutica conduzida pelo veterinário.

A fase clínica é quando os sinais aparecem. Ela pode se manifestar de duas formas que muitas vezes coexistem: pela falência de bomba, levando a insuficiência cardíaca congestiva (tosse, dificuldade respiratória, intolerância ao exercício, aumento de volume abdominal), e pela instabilidade elétrica, com arritmias ventriculares que podem culminar em síncope ou morte súbita. Em algumas raças, sobretudo o Doberman, a morte súbita pode ser a primeira e única manifestação, o que torna o rastreio na fase oculta ainda mais relevante.

Sinais clínicos

Quando os sinais surgem, costumam refletir a combinação de baixo débito e congestão. Os mais frequentes incluem intolerância ao exercício e cansaço fácil, respiração acelerada ou difícil, tosse, fraqueza, perda de peso, episódios de síncope (desmaio) e, em casos de congestão sistêmica, aumento do abdome por acúmulo de líquido. Esses sinais não são específicos da CMD e exigem confirmação diagnóstica.

Do ponto de vista elétrico, as arritmias ventriculares (extrassístoles ventriculares, taquicardia ventricular) e, em algumas raças grandes, a fibrilação atrial são achados importantes. São elas que sustentam o risco de morte súbita e que muitas vezes aparecem antes ou junto da disfunção mecânica. Qualquer episódio de desmaio, queda súbita de desempenho ou pulso irregular em uma raça de risco deve ser avaliado pelo veterinário com prioridade.

O papel do ECG, do Holter e do ecocardiograma

O diagnóstico da CMD se apoia em dois eixos complementares: o elétrico e o estrutural. O eletrocardiograma (ECG) de consultório registra o ritmo em poucos minutos e pode flagrar arritmias, alterações de eixo e sinais de aumento de câmaras, mas, por ser uma janela curta, pode não captar extrassístoles ventriculares que ocorrem de forma intermitente ao longo do dia.

Por isso o Holter (ECG ambulatorial de 24 horas) é a ferramenta de escolha para a parte elétrica do rastreio: ele quantifica as extrassístoles ventriculares (VPCs) ao longo de um dia inteiro e caracteriza taquicardias ventriculares, informação central para estimar risco e detectar a fase oculta. O ecocardiograma, por sua vez, avalia o lado estrutural: dimensões do ventrículo esquerdo, fração de função sistólica e grau de dilatação. As diretrizes preferem métodos volumétricos como o de Simpson (Simpson's method of discs) para medir o volume ventricular. ECG, Holter e eco não competem: cada um enxerga uma face da doença, e é a combinação deles que permite o diagnóstico mais cedo e mais seguro.

Rastreio em raças de risco: a diretriz da ESVC

Para o Doberman Pinscher, a Sociedade Europeia de Cardiologia Veterinária (ESVC) publicou diretrizes específicas de rastreio (Wess et al., 2017). A recomendação central é clara: o rastreio da CMD oculta deve usar Holter e ecocardiograma em conjunto, e deve ser repetido anualmente ao longo da vida do cão, porque um único exame normal não exclui o desenvolvimento futuro da doença. Nessa diretriz, o início do rastreio é recomendado a partir dos 3 anos de idade.

A diretriz também oferece referências quantitativas para o Holter no Doberman: menos de 50 VPCs em 24 horas é considerado normal, embora a detecção de qualquer VPC já seja motivo de atenção; mais de 300 VPCs em 24 horas, ou dois registros sucessivos dentro de um ano mostrando entre 50 e 300 VPCs, são considerados diagnósticos de CMD oculta na raça, independentemente do achado ecocardiográfico no momento. Como exames auxiliares (não substitutos do protocolo padrão), a diretriz menciona biomarcadores cardíacos (troponina I e NT-proBNP) e um ECG de repouso de 5 minutos, úteis quando os exames recomendados não estão disponíveis ou não são viáveis anualmente. Esses valores de corte são específicos do Doberman e não devem ser extrapolados automaticamente para outras raças; a aplicação e a interpretação cabem ao médico-veterinário.

Dieta e CMD: o que se investiga, com cautela

Nos últimos anos surgiu uma discussão sobre uma possível associação entre certas dietas (algumas formulações descritas como livres de grãos ou ricas em leguminosas) e casos de CMD, inclusive em raças sem predisposição genética conhecida. É importante tratar esse tema com equilíbrio: trata-se de uma associação sob investigação, e a literatura veterinária não estabeleceu uma relação de causa e efeito definitiva (Freeman et al., 2018; McCauley et al., 2020).

Revisões do tema enfatizam que faltam estudos controlados que isolem uma variável por vez e que muitas das comunicações iniciais foram baseadas em relatos e dados de farmacovigilância, sujeitos a vieses (McCauley et al., 2020). Ao mesmo tempo, há relatos de casos com suspeita de CMD associada à dieta que mostraram melhora da função do miocárdio e dos desfechos clínicos após mudança de dieta combinada com a terapia médica padrão (Walker et al., 2021). A mensagem prática é prudente: qualquer mudança alimentar em um cão com suspeita ou diagnóstico de CMD deve ser discutida com o médico-veterinário, idealmente com apoio de nutrição e cardiologia, e nunca substitui o diagnóstico por imagem e Holter nem o tratamento prescrito.

Perguntas frequentes

Com que idade começar a rastrear o meu Doberman? Para o Doberman Pinscher, a diretriz da ESVC recomenda iniciar o rastreio a partir dos 3 anos de idade, combinando Holter e ecocardiograma, e repetir anualmente, porque um exame normal não garante que a doença não vai surgir depois (Wess et al., 2017).

Um ECG de consultório sozinho já basta? Não para o rastreio da CMD oculta. O ECG de poucos minutos pode flagrar arritmias presentes naquele momento, mas pode perder extrassístoles ventriculares intermitentes; por isso a parte elétrica do rastreio se apoia no Holter de 24 horas, sempre combinado com o ecocardiograma para avaliar a estrutura e a função (Wess et al., 2017).

A CMD tem cura? Não há cura para a forma genética, mas o diagnóstico precoce, sobretudo na fase oculta, permite acompanhamento e decisões terapêuticas conduzidas pelo veterinário que visam retardar a progressão e reduzir riscos. O plano de tratamento é sempre individual e definido pelo médico-veterinário.